mandag den 4. april 2011

Om menneskelige fejltagelser og hvad vi kan lære af dem

Når man interesserer sig for kvalitetssikring og risikovurdering, så kan man heller ikke komme udenom, at man kan lære meget af fejl. Ikke kun ens egne fejl, men også af andres fejl. Her er en lille gennemgang af nogle af de værste og mest kendte fejltagelser mennesker har begået, som det stadig i høj grad er værd at huske på:

Tjernobylulykken

Konsekvens:
56 døde af ulykken og 4000 døde senere af kræft. 336.000 mennesker måtte evakueres og genhuses andre steder.

Fakta: Den 26. april 1986 eksploderede den 4. reaktor i atomkraftværket i Tjernobyl i det daværende Sovjetunionen (Ukraine).

Forklaring: En dampeksplosion i reaktor nr. 4 udløste en brand i den grafit, der udgjorde reaktorens neutron-moderator, hvilket førte til flere efterfølgende eksplosioner og nuklearnedsmeltning. Da reaktoren ikke var indkapslet i en sidste beskyttende barriere af beton eller stål, så sendte eksplosionen også en sky af radioaktivt materiale ud i atmosfæren. Dette materiale er senere sporet både i store dele af det vestlige Sovjetunionen, Europa, Skandinavien og i det østlige USA. Store dele af Hviderusland, Rusland og Ukraine blev slemt forurenet.

Hvad kan vi lære?
At have mere fokus på forebyggelse og planlægning af sikkerheden - samt at forhindre og lukke de atomkraftværker, der ikke lever op til de nødvendige sikkerhedskrav. Efter Fukushima bliver det muligvis så dyrt med de ekstra sikkerhedsforanstaltninger, at det ikke længere vil være rentabelt at have atomkraftværker. Men der skal vel ikke ske en endnu værre ulykke, før man lærer af sine fejl?

Derweze The Door to Hell

Konsekvens:
Et evigt brændende hul med gas.

Fakta: I 1971 besluttede geologer at borer efter naturgas i Turkmenistans Karakum-ørken. Jorden under boreplatformen kollapsede pga. et af Karakum-ørkenens jordfalshuller og efterlod et hul på 70 diameter. For at undgå udledning af den giftige gas, besluttede de at brænde gassen. 40 år senere brænder gassen stadig.

Forklaring: Geologerne troede, at brændstoffet ville blive brugt i løbet af et par dage.

Hvad kan vi lære? Bedre forberedelse. Lav et grundigt forarbejde i forhold til at undersøge, hvilke forhold der gælder for projektet, inden at projektet går i gang. Undersøg på forhånd, hvilke mulige løsninger der vil være, hvis det værste skulle ske. Spørg de førende eksperter til råds, inden at I vælger en løsning.

RMS Titanic

Konsekvens:
1517 døde.

Fakta: I 1912 sank RMS Titanic efter at have ramt et isbjerg på sin jomfrutur fra Southampton England til New York City.

Forklaring: Det forcerede byggetempo af Titanic medførte, at de kvalificerede leverandører ikke kunne følge med og derfor måtte skiftværftet indkøbe sekundavarer. Det betød, at man ikke brugte de stålnagler, som konstruktørerne havde skrevet i deres kvalitetskrav, men mere skrøbelige jernnagler. Man manglende også tilstrækkeligt med specialuddannede og erfarne nittere til arbejdet. Derudover havde man heller ikke udstyret Titanic med nok redningsbåde, da man anså Titanic for at være usynkelig. Man mente, at Titanic var sin egen redningsbåd og derfor overvejede man aldrig worst-case scenariet, mens man byggede Titanic.

Hvad kan vi lære? Aldrig at slække på ens kvalitetskrav og bruge det korrekt uddannet personale. Sikre, at ens retningslinjer for kvaliteten bliver fulgt. Huske at Murphys lov altid gælder: alt der kan gå galt, vil gå galt. Derfor skal man ALTID overveje worst-case scenariet. Projekter skal ikke ledes af mennesker med storhedsvanvid.

Kommunistisk politik

Konsekvens:
20 – 43 millioner døde.

Fakta: Mellem 20 og 43 millioner mennesker døde i Kina i årene mellem 1959 og 1963 pga. store institutionelle og politiske forandringer som medførte hungersnød.

Forklaring: Kinas Kommunistiske parti ledet af Mao Zedongs indførte politikken Det store spring fremad, hvilket medførte hungersnød i 4 år. Kina har igennem mange år forsøgt at bortforklare katastrofen med naturkatastrofer, men Kina har dog igennem de sidste par år anerkendt, at det også skyldes politiske fejltagelser med en fordeling på ca. 30 % pga. naturkatastrofer og 70 % pga. dårlig ledelse.

Hvad kan vi lære?
Idealisme og diktatur er en meget farlig kombination. Dårlig ledelse er virkelig roden til megen ondskab.

Holocaust

Konsekvens: Mellem 6 og 11 millioner mennesker blev myrdet

Fakta: Mellem 1941 og 1945 blev ca. 6 millioner jøder myrdet. Hvis man laver en bredere definition af holocaust, som også indbefatter homoseksuelle, handikappede, romaer osv. så kommer dødstallet op på 10,5 millioner. Holocaust var et system til fordrivelse, undertrykkelse og udryddelse af nazismens modstandere. Det begyndte med særlove, senere kom internering og tvangsarbejde i kz-lejre, hvilket endte med deciderede udryddelseslejre.

Forklaring: Der er ingen forklaring på den slags grusomhed.

Hvad kan vi lære? Der er uhyggeligt meget at lære af holocaust. Først og fremmest skal man huske holocaust, inden man samler sig om at hade noget eller nogen. Kun små og usle mennesker har brug for at hade det der er anderledes eller have fjendebilleder. Et stort menneske kan rumme alt – undtagen uretfærdighed. Uretfærdighed kan altid kendes ved det, som man ikke ønsker, at andre skal gøre mod en selv. Retfærdighed forstås ud fra menneskets egenskab empati. Holocaust er et udtryk for manglende empati, forståelse og medmenneskelighed. Det er en skamplet på menneskets historie. Intet dyr ville nogensinde gøre noget lignende.

Ingen kommentarer: